附件2
护 士 延 续 注 册
申请审核表
联系电话:
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1.本表供申请护士延续注册使用。
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。
5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
延续注册提交的材料:
1、身份证原件及复印件一份;
2、护士执业证原件(另交复印件一份);
3、护士延续注册申请审核表一份;
4、半年内二级以上医院护士健康体检表一份;
5、延续注册所在机构《医疗机构执业许可证》复印件一份。
6、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;
护士延续注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1.申请人情况
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姓 名
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性 别
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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国 籍
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身份证号
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毕业学校
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所学专业
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学 制
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学 历
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学 位
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健康状况
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毕业时间
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年 月 日
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护士执业证书编号
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专业学习经历
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2.申请人工作单位及工作详情
工作单位名称
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单位登记号
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行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
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邮政编码
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单位电话
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工作科室
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技术职称
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工作类别
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职务
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参加工作时间
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年 月 日
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3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□ 不同意□
单位法定代表(授权者)签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□ 不准予延续注册□
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不准予延续注册理由:
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日
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6.备注
护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
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性别
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出生日期
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近
照
体检单位骑缝章
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工作单位
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出 生 地
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民族
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既往病史
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家 庭 史
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外
科
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甲状腺
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脊柱
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医师签字:
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淋 巴
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四肢
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肛 门
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关节
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泌尿生殖器
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其 它
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内
科
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血 压
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医师签字:
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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腹部器官
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肝
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脾
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其 它
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胸部X线透视
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医师签字:
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心 电 图
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医师签字:
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转 氨 酶
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乙肝表面抗原
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化验员签字:
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五
官
科
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眼
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视
力
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右
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矫正
视力
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右
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其它
眼疾
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医师签字:
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左
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左
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耳
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听
力
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右
|
耳
疾
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左
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鼻及鼻窦
疾 病
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咽 喉
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其 它
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主
检
结
果
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(以下部分请在符合项目上用“√”表示:
结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体):
5、慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
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注册机关意见
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注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
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注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。