附件2
护 士 延 续 注 册
申请审核表
联系电话：
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1．本表供申请护士延续注册使用。
2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。
3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。
4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。
5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。
6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
延续注册提交的材料：
1、身份证原件及复印件一份；
2、护士执业证原件（另交复印件一份）；
3、护士延续注册申请审核表一份；
4、半年内二级以上医院护士健康体检表一份；
5、延续注册所在机构《医疗机构执业许可证》复印件一份。
6、委托办理的委托书（单位加章）及受委托人身份证原件及复印件；
护士延续注册申请审核表
填报日期： 年 月 日
1．申请人情况
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姓 名
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性 别
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民 族
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出生日期
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年 月 日
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国 籍
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身份证号
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毕业学校
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所学专业
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学 制
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学 历
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学 位
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健康状况
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毕业时间
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年 月 日
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护士执业证书编号
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专业学习经历
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2．申请人工作单位及工作详情
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工作单位名称
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单位登记号
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行政区划
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省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）
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邮政编码
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单位电话
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工作科室
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技术职称
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工作类别
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职务
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参加工作时间
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年 月 日
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3．申请人签名
4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）
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工作单位意见：
同意□ 不同意□
单位法定代表（授权者）签字
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单位盖章
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填写日期 年 月 日
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5．注册机关意见（由注册机关填写）
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准予延续注册□ 不准予延续注册□
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不准予延续注册理由：
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注册机关盖章
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填写日期 年 月 日
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6．备注
护士注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
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姓 名
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性别
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出生日期
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近
照
体检单位骑缝章
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工作单位
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出 生 地
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民族
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既往病史
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家 庭 史
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外
科
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甲状腺
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脊柱
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医师签字：
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淋 巴
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四肢
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肛 门
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关节
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泌尿生殖器
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其 它
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内
科
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血 压
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医师签字：
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神经及精神
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肺及呼吸道
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心脏及血管
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腹部器官
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肝
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脾
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其 它
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胸部X线透视
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医师签字：
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心 电 图
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医师签字：
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转 氨 酶
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乙肝表面抗原
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化验员签字：
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五
官
科
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眼
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视
力
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右
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矫正
视力
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右
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其它
眼疾
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医师签字：
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左
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左
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耳
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听
力
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右
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耳
疾
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左
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鼻及鼻窦
疾 病
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咽 喉
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其 它
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主
检
结
果
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（以下部分请在符合项目上用“√”表示：
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：
5、慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
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注册机关意见
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注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
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注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
