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医保
2015/7/21 17:05:00 
遂宁本地的可以!...
2015/7/21 17:32:35 
 
护士延续注册申请审核表
来源: 作者: 发表日期:2015/7/21 17:51:13 访问次数:0
 


附件2















申请审核表





























































































联系电话:                          



中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明






1.本表供申请护士延续注册使用。



2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。



3.本表的第123项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。



4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。



5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。



6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。



7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者



其他。



8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、



主任护师、未评定



9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。



延续注册提交的材料:



1、身份证原件及复印件一份;



2、护士执业证原件(另交复印件一份);



3、护士延续注册申请审核表一份;



4、半年内二级以上医院护士健康体检表一份;



5、延续注册所在机构《医疗机构执业许可证》复印件一份。



6、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;






护士延续注册申请审核表











填报日期:                









1.申请人情况


























































   








   








   








出生日期




                




   








身份证号








毕业学校








所学专业








   








   








   








健康状况








毕业时间




                




护士执业证书编号








专业学习经历
































2.申请人工作单位及工作详情

















































工作单位名称








单位登记号








行政区划




(自治区/直辖市)             地区()            县(区)




邮政编码








单位电话








工作科室








技术职称








工作类别








职务








参加工作时间




                 



















3.申请人签名                                           



     






4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)















工作单位意见:        






同意         不同意



                                                    






单位法定代表(授权者)签字






                                             




单位盖章 




                                      填写日期                 














5.注册机关意见(由注册机关填写)




















准予延续注册                  不准予延续注册







不准予延续注册理由:



















注册机关盖章






















                                       填写日期                  











6.备注










领证人签字:












            







护士注册健康检查表









指定体检医院名称:                                体检日期:          




























































































































   








性别




出生日期














体检单位骑缝章




工作单位
















民族








既往病史


























甲状腺








脊柱








医师签字:




 








四肢








 








关节








泌尿生殖器








 















 








医师签字:




神经及精神








肺及呼吸道








心脏及血管








腹部器官
























   








胸部X线透视








医师签字:




   








医师签字:




   








乙肝表面抗原








化验员签字:












































































































矫正



视力








其它



眼疾








医师签字:










































鼻及鼻窦



   








   








   






























(以下部分请在符合项目上用“”表示:



结果:    1、健康或良好    2、一般或较弱    3、有慢性病









(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:



1、心血管病          6、结核病



2、脑血管病          7、糖尿病



3、慢性呼吸系统病    8、神经或精神疾病



4、慢性消化系统病    9、其它慢性病(具体):



5、慢性肾炎                                      体检医院盖章















主检医师签字:                         填写日期:              




注册机关意见






















注册机关盖章






填报日期:               




注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。



2、体检后此表交注册机关。



3X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。




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