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医保
2015/7/21 17:05:00 
遂宁本地的可以!...
2015/7/21 17:32:35 
 
护士首次执业注册申请审核表
来源: 作者: 发表日期:2015/7/21 17:50:10 访问次数:0
 

申请审核表

联系电话:                                

中华人民共和国卫生部制


填 表 说 明

1.本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第12345项由申请人填写,第6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士首次执业注册资料报送目录及要求

一、报送资料目录

1、《护士执业注册申请审核表》(一式一份,贴好照片);

2、申请人身份证明(验原件交复印件);

3、申请人学历证书(验原件交复印件)及专业学习中的临床实习证明(盖实习医院行政章,不能盖科室章,交原件);

4、护士执业资格考试成绩合格证明(验原件交复印件);

5、近期二寸免冠正面半身彩色照片1张用于制证;

6、医疗、预防、保健机构护士聘用证明原件一份;

7、护士注册健康检查表原件一份(体检期限:六个月内;定点体检医院:蓬溪县人民医院);

8、拟注册机构《医疗机构执业许可证》复印件一份;

9、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;

二、报送要求

1、以上报送资料中要求同时报送原件、复印件的,原件用于现场查验,复印件用于报送存档;

2、所有复印件须由拟注册机构注明“复印件与原件一致”等字样,并加盖拟注册机构鲜章;

3、不知道怎么填写的可以空着,但是单位的意见一定要签完,单位的公章一定要盖完。


护士执业注册申请审核表


填报日期:                

1.申请人情况

   

   

   

出生日期

               

   

身份证号

通过护士执业资格考试时间

     

考试成绩

毕业学校

所学专业

   

   

毕业时间

            

    

健康状况

专业学习经历

2.拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称

单位登记号

行政区划

(自治区/直辖市)             地区()            县(区)

邮政编码

单位电话

3.是否首次注册

 

                               否□

4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情

现技术职称

现工作科室

职务

工作类别

参加工作时间

              

工作经历

5.申请人签名                                             

     

6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:        

同意         不同意

                                                   

单位法定代表(授权者)签字

                                             

单位盖章

                                      填写日期                 

7.注册机关意见(由注册机关填写)

准予注册           护士执业证书编号:                               

不准予注册        不准予注册理由:

注册机关盖章

                                             填写日期                  

8.备注

领证人签字:

            

护士注册健康检查表

指定体检医院名称:                                体检日期:               

   

性别

出生日期

体检单位骑缝章

工作单位

民族

既往病史

甲状腺

脊柱

医师签字:

 

四肢

 

关节

泌尿生殖器

 

 

医师签字:

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

   

胸部X线透视

医师签字:

   

医师签字:

   

乙肝表面抗原

化验员签字:

矫正

视力

其它

眼疾

医师签字:

鼻及鼻窦

   

   

   

(以下部分请在符合项目上用“”表示:

结果:    1、健康或良好    2、一般或较弱    3、有慢性病

(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示:

1、心血管病          6、结核病

2、脑血管病          7、糖尿病

3、慢性呼吸系统病    8、神经或精神疾病

4、慢性消化系统病    9、其它慢性病(具体):

5、慢性肾炎                                      体检医院盖章

主检医师签字:                         填写日期:              

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期:               

注:1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。

2、体检后此表交注册机关。

3X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。

医疗、预防、保健机构护士聘用证明

姓名:

性别:

年龄:

护士级别(护士、护师):

护士专业技术资格证书编号:

护士执业证书编号:          

身份证号码:

受聘时间:

拟聘期限:

聘用单位意见:

法定代表人(负责人)签字:            

单位公章:

     

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