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医保
2015/7/21 17:05:00 
遂宁本地的可以!...
2015/7/21 17:32:35 
 
护士变更注册申请审核表
来源: 作者: 发表日期:2015/7/21 17:49:10 访问次数:0
 


附件3


















申请审核表

















































































联系电话:                         









中华人民共和国卫生部制






填 表 说 明






1.本表供申请护士变更注册使用。



2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。



3.本表的第1234四项由申请人填写,第56项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。



4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。



5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。



6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。



7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者



其他。



8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、



主任护师、未评定。



9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。



需提交资料及注意事项



(原件现场查验,复印件存档):



1、《护士变更注册申请审核表》(一式一份,贴好照片);



2、申请人身份证明(验原件交复印件);



3、医疗、预防、保健机构护士聘用证明原件一份;



4、拟注册机构《医疗机构执业许可证》复印件一份;



5、申请人护士执业证书原件及复印件一份



6、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;



7、所有复印件须由拟注册机构注明“复印件与原件一致”等字样,并加盖拟注册机构鲜章;



注:县内互相变更需经我局许可,县内到县外不需经过我局许可。






护士变更注册申请审核表











填报日期:                









1.申请人情况


























































   








   








   








出生日期




               




   








身份证号








毕业学校








所学专业








   








   








   








健康状况








毕业时间




               




护士执业证书编号








专业学习经历



































2.申请人原工作单位情况




































原工作单位名称








单位行政区划




(自治区/直辖市)           地区()           县(区)




邮政编码








工作科室








技术职称








工作类别








职务








工作时间




                            











3.申请人拟工作单位情况









































拟工作单位名称








 




单位行政区划




(自治区/直辖市)            地区()           县(区)




 




邮政编码








 




拟工作科室








技术职称








拟工作类别








职务

























4.申请人签名                                           
















5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)















工作单位意见:        






同意         不同意



                                                   



单位法定代表(授权者)签字






                                             




单位盖章 




                                       填写日期                 

















6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)















工作单位意见:        






同意         不同意



                                                   






单位法定代表(授权者)签字






                                             




单位盖章 




                                       填写日期                 














7.注册机关意见(由注册机关填写)























准予变更注册                   不准予变更注册







不准予变更注册理由:



















注册机关盖章






















                                       填写日期                  








8.备注










领证人签字:












            























































医疗、预防、保健机构护士聘用证明




































姓名:




性别:




年龄:




护士级别(护士、护师):




护士专业技术资格证书编号:




护士执业证书编号:          




身份证号码:




受聘时间:




拟聘期限:




聘用单位意见:















法定代表人(负责人)签字:            






单位公章:



     

















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