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医保
2015/7/21 17:05:00 
遂宁本地的可以!...
2015/7/21 17:32:35 
 
护士变更注册申请审核表
来源: 作者: 发表日期:2015/7/21 17:49:10 访问次数:0
 

附件3

申请审核表

联系电话:                         

中华人民共和国卫生部制


填 表 说 明

1.本表供申请护士变更注册使用。

2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。

3.本表的第1234四项由申请人填写,第56项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

需提交资料及注意事项

(原件现场查验,复印件存档):

1、《护士变更注册申请审核表》(一式一份,贴好照片);

2、申请人身份证明(验原件交复印件);

3、医疗、预防、保健机构护士聘用证明原件一份;

4、拟注册机构《医疗机构执业许可证》复印件一份;

5、申请人护士执业证书原件及复印件一份

6、委托办理的委托书(单位加章)及受委托人身份证原件及复印件;

7、所有复印件须由拟注册机构注明“复印件与原件一致”等字样,并加盖拟注册机构鲜章;

注:县内互相变更需经我局许可,县内到县外不需经过我局许可。


护士变更注册申请审核表


填报日期:                

1.申请人情况

   

   

   

出生日期

               

   

身份证号

毕业学校

所学专业

   

   

   

健康状况

毕业时间

               

护士执业证书编号

专业学习经历

2.申请人原工作单位情况

原工作单位名称

单位行政区划

(自治区/直辖市)           地区()           县(区)

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

                            

3.申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

 

单位行政区划

(自治区/直辖市)            地区()           县(区)

 

邮政编码

 

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4.申请人签名                                           



5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:        

同意         不同意

                                                   

单位法定代表(授权者)签字

                                             

单位盖章 

                                       填写日期                 

6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)

工作单位意见:        

同意         不同意

                                                   

单位法定代表(授权者)签字

                                             

单位盖章 

                                       填写日期                 

7.注册机关意见(由注册机关填写)

准予变更注册                   不准予变更注册

不准予变更注册理由:

注册机关盖章

                                       填写日期                  

8.备注

领证人签字:

            

医疗、预防、保健机构护士聘用证明

姓名:

性别:

年龄:

护士级别(护士、护师):

护士专业技术资格证书编号:

护士执业证书编号:          

身份证号码:

受聘时间:

拟聘期限:

聘用单位意见:

法定代表人(负责人)签字:            

单位公章:

     

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